医疗保险业务问题解答
发布时间：2015年11月04日
来源：南宁市邕宁区人民医院 阅读次数：
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城镇职工参保人员如何办理门诊大病卡？
答：参保人员患有以下慢性病的，可在自己选定的二级以上定点医疗机构申办“门诊大病治疗卡”。门诊大病范围：（1）各种恶性肿瘤：①非放、化疗，②放、化疗；（2）器官移植后抗排斥治疗；（3）慢性肾功能不全：①非透析治疗，②透析治疗；（4）慢性阻塞性肺疾病；（5）慢性充血性衰竭；（6）慢性活动性肝炎巩固期；（7）肝硬化；（8）糖尿病；（9）冠心病；（10）精神病（限精神分裂症、偏执性精神障碍）；（11）结核病活动期；（12）血友病；（13）银屑病；（14）高血压病（高危组）；（15）甲亢；（16）脑血管疾病后遗症；（17）帕金森氏综合征；（18）系统性红斑狼疮；（19）再生障碍性贫血；（20)重型和中间型地中海贫血；（21）类风湿性关节炎。
申请程序如下：
申请所需材料：疾病诊断证明书、本人近期有关病史的小结性资料（包括习惯性用药及用量）或复印件，有关临床化验单和辅助检查单等申请资料。
患有门诊大病的参保人员可享受什么待遇?
答：凭“门诊大病治疗卡”及医保IC卡在自己选定的一家二级以上定点医疗机构就诊，使用慢性病用药范围内的药品费用享受以下待遇（使用范围外的药品所需费用由个人账户或现金负担）。| 统筹基金起付标准100元/月 | 个人支付 | 统筹基金支付 |
| 在职 | 30% | 70% |
| 退休 | 25% | 75% |
城镇职工基本医疗保险住院医疗费用统筹基金支付的比例是多少？
答:城镇职工住院医疗费在统筹基金起付标准以上部分，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例支付，统筹基金支付标准如下：| 医药费类别 | 在职人员 | 退休人员 | 备注 | |||
| 统筹基金支付 | 个人 负担 |
统筹基金支付 | 个人 负担 |
|||
| 甲类医药费 | 85% | 15% | 90% | 10% | ||
| 乙类医药费 | 75% | 25% | 80% | 20% | 包括血液制品 | |
| 丙类 医药费 |
＜5000元 | 65% | 35% | 70% | 30% | |
| ≥5000元 | 50% | 50% | 55% | 45% | 包括可单独收费的医用材料（含体内置换材料）、单项医疗服务项目 | |
经批准转往统筹地区外医疗机构住院治疗的，统筹基金支付比例降低5个百分点。
基本医疗保险统筹基金起付标准如何设定？
答：参保人员住院医疗费用设立起付标准，起付标准及以下费用由个人自付。医保年度内，参保人员每次住院治疗，由个人按医疗机构的等级自付统筹基金起付标准。具体标准如下：年内第一次住院的，三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹基金起付标准分别为700元、600元、300元；
第二次及以上住院的，三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹基金起付标准分别为400元、200元、100元。
参保人员年度内多次住院的，首次住院医疗费用低于规定的第一次住院起付标准时，差额部分结转下一次住院时与第二次住院规定起付标准累计结算。
进行特殊检查和特殊治疗的费用，个人支付比例是多少？
答：（一）支付范围。符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上（含200元）的乙、丙类医疗服务项目
（二）审批管理。参保人员门诊需做特殊检查、特殊治疗的，单价在200元以上（含200元）、800元以下的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审批；单价800元以上（含800元）的医疗服务项目，到定点医疗机构医保办（科）审核，报社会保险经办机构审批。
（三）支付比例。门诊特殊检查、特殊治疗的费用，在职人员统筹基金支付70%、退休人员统筹基金支付75%。
城镇居民基本医疗保险住院统筹报销比例：
| 定点医疗机构级别 | 统筹基金支付 | 个人负担 |
| 一级以下 | 85% | 15% |
| 一级 | 80% | 20% |
| 二级 | 70% | 30% |
| 三级 | 50% | 50% |
什么是城乡居民大病保险？
城乡居民大病保险支付标准起付线是多少？
答：2014年南宁市城镇居民医疗大病保险起付线为15000元，新型农村合作医疗大病保险起付线为7000元。（大病保险起付线为年度免赔额，不包括居民医保起付标准以下个人自付部分）
城乡居民大病保险起付线以上报销比例是多少？
答：城乡居民大病保险起付线以上的报销比例如下图：
| 指标类别 | 起付线（元） | 起付线以上分段累进制报销比例 | |||
| 0-2万元 （含2万元） |
2-4万元 （含4万元） |
4-6万元 （含6万元） |
6万元以上 | ||
| 城镇居民医保 | 15000 | 50% | 60% | 70% | 80% |
| 新农合 | 7000 | 50% | 60% | 70% | 80% |
被保险人需转外治疗的，按转外就医管理办法经医疗保险管理机构批准并办理转院手续后享受待遇。其中：转区内治疗的，赔付标准与室内就诊待遇相同；转区外治疗的及未办理转外就医手续的，超出大病保险起付线部分合规医疗费用赔付比例为50%。
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